Valutazione annuale

 

Indipendentemente dal luogo dove domiciliate, vi domandiamo di tornare una volta all’anno al Centro Svizzero delle Malattie del Fegato del Bambino dell’Ospedale pediatrico di Ginevra per il seguito, perché tutti i pazienti sono sottoposti ad una valutazione annuale in prossimità della data di anniversario del loro trapianto. Si tratta di una valutazione di routine svolta dalla squadra di trapianto, ma individualizzata per ogni singolo paziente. Ciò significa che il vostro bambino subisce un numero di analisi più o meno grande, in base ai suoi antecedenti medici e al suo stato di salute del momento. Indipendentemente dalla valutazione annuale, consigliamo ad ogni paziente di farsi controllare periodicamente da un pediatra, da un oftalmologo, da un dentista e da un dermatologo (per evitare un tumore alla pelle).

La valutazione annuale comprende diverse analisi ed esami che sono descritti nel dettaglio qui di seguito.

 

PESO E ALTEZZA CORPOREA

Il peso e l’altezza corporea sono le prime misure che prendiamo quando un bambino trapiantato ritorna per gli esami post-trapianto. Questi dati sono fondamentali per rilevare la crescita e il recupero staturo-ponderale del bambino.

 

ESAME DEL SANGUE

L’esame del sangue comprende la crasi ematica completa (FSC), il tasso di ciclosporina (Neoral), di tacrolimus (Prograf), di prednisone e di micofenolato (Cellcept), come pure la chimica ematica.

 

La crasi ematica completa, emogasanalisi, emostasi, CRP

La crasi ematica completa include i valori della proteina C-reattiva (CRP), dei reticolociti, della emogasanalisi e quelli della emostasi. È utile per risolvere le eventuali ripercussioni degli immunosoppressori sui tre componenti del sangue: i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Permettono di rilevare un’eventuale anemia, come pure uno stato infettivo o virale. Altri farmaci possono anche influire sulla crasi ematica.

La proteina C-reattiva (PCR) è una proteina del sangue prodotta dal fegato in caso di infezioni. Un tasso elevato di PCR suggerisce quindi la presenza di un’infezione.

I reticolociti sono la forma primordiale di globuli rossi. Il loro aumento indica che il midollo osseo compensa in caso di anemia.

L’emogasanalisi permette di valutare l’equilibrio acido-base e quindi la funzione renale.

I valori in emostasi permettono di tracciare un quadro generale della funzione epatica: rappresentano il riflesso migliore della funzione epatocellulare. Infatti, i fattori di coagulazione prodotti dal fegato sono un buon riscontro della sua funzione, in particolare il fattore V e i fattori VII e X (da cui dipendono, se mal sintetizzati dal momento in cui sussiste un deficit di vitamina K).

 

Il tasso di immunosoppressori

Ai tassi prescritti per i bambini trapiantati di fegato, questi farmaci non provocano mai l’immunosoppressione totale, quindi sarebbe meglio parlare di “immunodepressione”. Resta da dire che questi farmaci avrebbero effetti collaterali multipli diminuendo ben inteso la resistenza alle infezioni, è quindi estremamente importante trovare il dosaggio preciso che permetta di posizionarsi sulla linea di demarcazione sottile tra il rischio di rigetto e il rischio di infezioni.

 

Chimica ematica

La chimica ematica corrisponde alla percentuale di certi composti nel sangue e comprende l’analisi dei seguenti valori.

Glucosio: monitoriamo il tasso di glucosio per scartare l’eventualità di una iperglicemia, perché i trattamenti antirigetto, in particolare il Prograf, il Cellcept e il Solumedrol, possono provocare dei tassi più elevati di glucosio nel sangue.

Sodio (Na), fosfati, urea e creatinina : questi valori riflettono la funzione renale e l’equilibrio idrico.

Aspartato aminotrasferasi (AST) e Alanina aminotransferasi (ALT) : gli AST e gli ALT sono degli enzimi epatici, i cui valori permettono di valutare se le cellule del fegato sono disturbate.

Gamma glutamiltranspepsidasi (gamma GT) : anche la gamma-GT è un enzima epatico. È il marcatore più fine delle vie biliari e indica se le cellule dei canali biliari hanno dei disturbi. Un alto tasso di gamma-GT nel sangue segnala una colestasi.

Bilirubina e bilirubina coniugata : la bilirubina è un pigmento giallo, il cui accumulo abnorme nel sangue e nei tessuti (colestasi) è sintomo di un ittero (o «giallore») e le cause per questo possono essere molto diverse. Anche l’aumento della bilirubina coniugata nel sangue è indice di una colestasi. Normalmente, la bilirubina coniugata è secreta dalla bile nell’intestino. In caso di ritenzione di bilirubina coniugata, sia di tipo intra-epatico che di tipo extra-epatico, questa finisce nel sangue piuttosto che nell’intestino.

Fosfatasi alcalina : la fosfatasi alcalina è un marcatore biliare nell’adulto e un marcatore osseo nel bambino.

Calcio : monitoriamo la riduzione del tasso di calcio nel sangue, perché può essere dovuta ad un’insufficienza epatica o ad un trattamento immunosoppressore. Viene prescritta una terapia sostitutiva a base di calcio, se il tasso di calcio è troppo basso.

Calcitriolo, detto anche 1,25- diidrossicolecalciferolo o 1,25-OH-vitamina D : il calcitriolo è un ormone sintetizzato a partire dalla vitamina D dal fegato e dai reni. Aumenta il tasso di calcio nel sangue e la rigenerazione del calcio osseo. Se le analisi rilevano un’anomalia nel tasso di questo ormone nel sangue, si ricorre allora ad una terapia sostitutiva a base di vitamina D.

Ormone paratiroideo (PTH) : il PTH è un ormone sintetizzato dalle ghiandole paratiroidee. Insieme al calcitriolo, ricopre un ruolo chiave nella regolazione del metabolismo fosfocalcico e permette anche di completare il bilancio analitico osseo. L’aumento del PTH nel sangue segnala quindi dei problemi legati al metabolismo fosfocalcico.

Magnesio : anche il tasso di magnesio sanguigno è influenzato dal trattamento immunosoppressore. Poiché il suo tasso diminuisce nel sangue, una sostituzione quotidiana a base di magnesio è quindi necessaria.

Ferro, retinolo (vitamina A) e Tocoferolo (vitamina E) : i loro tassi ematici sono spesso diminuiti nei bambini affetti da una malattia epatica. Infatti, la vitamina A e la vitamina E, come pure la vitamina K, hanno bisogno della presenza di acidi biliari nell’intestino per essere assorbiti correttamente.

Albumina : l’albumina è una proteina sintetizzata dal fegato. Il suo tasso nel sangue riflette la capacità di sintesi epatica, lo stato del fegato e lo stato nutrizionale del bambino.

Bilancio analitico lipidico : questo bilancio analitico può venire alterato dall’assunzione di immunosoppressori e può essere anche perturbato da certe malattie epatiche e dalla malnutrizione.

 

Analisi immunologiche

Immunoglobuline A, G e M (IgA, IgG e IgM) : le immunoglobuline sono delle proteine che hanno un ruolo cruciale nelle interazioni tra le cellule coinvolte nel sistema immunitario. Le IgM sono prodotte dai globuli bianchi, dal momento in cui si confrontano con un virus per la prima volta, e le IgG sono prodotte dai globuli bianchi, dal momento in cui si trovano ripetutamente davanti allo stesso virus. Le IgA sono prodotte anche dai globuli bianchi al livello delle mucose, dove rappresentano la prima linea di difesa immunitaria contro le tossine e gli agenti infettivi presenti ad esempio nell’intestino.

Anticorpi anti-LKM : anticorpi presenti nelle epatiti dette auto-immuni.

Elettroforesi delle proteine : distribuzione delle proteine nel sangue.

Anticorpi anti muscolo liscio : anticorpi presenti nelle epatiti dette auto-immuni.

Fattore anti-nucleare (FAN) : anticorpi presenti nella maggior parte di patologie auto-immuni.

 

Serologie virali

La serologia virale consiste nel determinare l’immunità verso certi virus o certi batteri. Può essere utilizzata per assicurare l’efficacia di una vaccinazione o per diagnosticare una malattia auto-immune. Generalmente, i pazienti trapiantati sono stati vaccinati prima di subire il trapianto epatico, ma poiché l’immunosoppressione inibisce la memoria immunologica, è necessario condurre un esame del loro stato immunitario.

Citomegalovirus (CMV) : questo virus ha affinità per il fegato e provoca delle epatiti. In sé, non è necessariamente patogeno, perché vi sono molti portatori sani tra la popolazione. Può essere però più aggressivo nei pazienti sotto farmaci immunosoppressori e può provocare dei rigetti. Monitoriamo il tasso di CMV nel sangue per curarlo in caso di tassi sanguigni troppo elevati.

Adenovirus : gli adenovirus sono dei virus molto diffusi in natura. Provocano delle infezioni in genere inapparenti o benigne (faringite, bronchite, congiuntivite, influenza, gastro-enterite, ecc.), ma possono causare delle malattie gravi in pazienti immunodepressi. Gli adenovirus possono causare delle lesioni epatiche, segnalate da una alterazione minima nei test epatici.

Virus di Epstein-Barr (EBV: questo virus può provocare la proliferazione di globuli bianchi e potrebbe causare un linfoma. I tassi di EBV nel sangue sono monitorati costantemente: quando aumentano, riduciamo l’immunosoppressione, in modo che l’organismo possa lottare contro il virus.

Epatite A e B : i bambini vengono analizzati per verificare che siano portatori di un’immunità contro l’epatite B, la cui certezza è data da un anticorpo anti-HBS.

 

 

BILANCIO ANALITICO URINARIO

L’impiego di immunosoppressori potenzialmente tossici per i reni necessita di controlli frequenti e di un adattamento farmacologico più parsimonioso possibile.

Clearance alla creatinina : la clearance alla creatinina rileva la capacità di filtrazione glomerulare, ossia la filtrazione del sangue da parte dei glomeruli renali. Il tasso di creatinina nelle urine segnala quindi la quantità di sangue filtrato. Se è necessario un riflesso della filtrazione glomerulare, si misura la clearance alla creatinina definita in una raccolta sull’arco di 24 ore. Per ragioni dai molteplici fattori, è molto bassa nei primi mesi post-trapianto e si normalizza in seguito in funzione del tasso sanguigno di tacrolimus o di ciclosporina. È comunque obbligatorio analizzare regolarmente il suo tasso nelle urine, perché i suoi effetti tossici nei reni possono farsi sentire nella lunga durata.

Clearance all’inulina : come la creatinina, l’insulina è una molecola che indica la capacità di filtrazione glomerulare, svolgendo una raccolta urinaria sulle 24 ore.

Per una raccolta nell’arco delle 24 ore, il tempo di 24 ore è la durata desiderata, ma già 12 ore sono sufficienti. Uno spot urinario è un esame istantaneo delle urine, che indica il tasso di secrezione dei fosfati e quello del riassorbimento del Na. Il sedimento vero è l’analisi del deposito ottenuto attraverso centrifugazione della goccia di urina. Questi esami ci segnalano la presenza proteica e cellulare nelle urine.

 

LA BIOPSIA EPATICA

La biopsia epatica ci consente di avere un’immagine del fegato al microscopio.

Indicazioni: Dopo il trapianto, spesso occorre effettuare una biopsia del fegato transcutanea (PBF). Le indicazioni cambiano, la più frequente è la variazione dei risultati dei test epatici e la necessità di confermare o smentire il rigetto. Altre volte, la biopsia viene effettuate anche in assenza di mutamenti dei valori di laboratorio, se l’epatologo lo ritiene necessario, dato che non sempre i test epatici indicano le condizioni reali del fegato. Infine, a distanza di 5 e 10 anni dal trapianto e prima del passaggio nell’età adulta, vengono effettuate le biopsie di “routine”. Queste biopsie ci permettono di osservare le condizioni del fegato a distanza di tempo dal trapianto.

Tecnica: L’intervento è effettuato da un epatologo sotto anestesia generale al blocco operatorio. Dopo aver disinfettato la pelle, si pratica un’incisione di qualche millimetro, e, attraverso quest’orifizio, si introduce un apposito ago per le biopsie del fegato che consente di prelevare una “carota” lunga circa 2 cm e larga 1.5mm di diametro. Questo tessuto viene poi spedito al laboratorio per essere analizzato.

Preparazione: La biopsia del fegato transcutanea si effettua dopo una localizzazione con ecografia. L’ecografia di localizzazione viene effettuata dai radiologi la vigilia dell’intervento o qualche ora prima e, come per qualsiasi ecografia del fegato, bisogna essere a digiuno da almeno 4 ore. È opportuno notare che prima della biopsia del fegato transcutanea occorre effettuare un prelievo per verificare la coagulazione del sangue. In base alla patologia del paziente, a volte è necessario un trattamento con antibiotici durante l’intervento e per le 24-48 ore successive all’operazione.

Rischi e conseguenze: Il rischio principale della biopsia del fegato transcutanea è il sanguinamento. Questo rischio non è molto frequente, ma esiste ed è più elevato nelle 24 ore successive all’intervento. Per questo motivo, il paziente deve essere monitorato in ospedale per 24 ore. Durante queste 24 ore, il paziente può alimentarsi, non appena l’anestesia lo consente, e muoversi liberamente. Un prelievo 4 ore dopo l’intervento consente di controllare i valori di emoglobina e piastrine.

 

ALTRI ESAMI FACENTI PARTE DEL BILANCIO ANALITICO URINARIO

Elettrocardiogramma (ECG) : per stabilire la funzione cardiaca nel bambino, se presenta un’ipertensione.

Misura della pressione arteriosa (PA) sulle 24 ore : per rilevare una possibile ipertensione arteriosa, che sarebbe collaterale ad un trattamento immunosoppressore o che potrebbe riflettere una lesione renale. Se i medici stabiliscono che sia indicato, ritornerete a casa con un apparecchio misuratore della PA sulle 24 ore per stabilire se il vostro bambino presenta una ipertensione. È indispensabile condurre questi esami nel suo ambiente abituale, fuori dall’ospedale, che rappresenta un fattore di stress e che può quindi portare a delle diagnosi errate.

Radiografia del torace : se il vostro bambino ha presentato dei problemi polmonari.

Determinazione dell’età ossea : radiografia della mano per stabilire se la maturazione ossea è proporzionale all’età anagrafica.

Mineralometria : i bambini malati epatici soffrono spesso di un ritardo di mineralizzazione ossea. A partire dall’età di 5 anni, possiamo svolgere una mineralometria, al fine di valutare l’eventuale necessità di un trattamento.

Ecografia addominale (Eco-Doppler): questo esame permette di analizzare l’organo trapiantato, i suoi vasi sanguigni e le vie biliari. Permette inoltre di sorvegliare l’ascite.

Bilancio analitico psicologico : la squadra di pedopsichiatria lavora in stretta collaborazione con la squadra di gastroenterologia e di chirurgia per seguire i bambini affetti da patologie epatiche e le loro famiglie. Intervengono solitamente durante il bilancio analitico (esami) pre-trapianto, nel periodo del trapianto se necessario e successivamente nel corso dei bilanci analitici periodici.

Bilancio analitico dello sviluppo psicomotorio : i bambini vengono regolarmente controllati dalla squadra dell’Unità di Sviluppo (US). Per ragioni linguistiche, i bambini germanofoni vengono controllati generalmente nel loro cantone.