Järliche Beurteilung

 

Unabhängig von Ihrem Wohnort werden Sie gebeten, einmal pro Jahr zur Kontrolle ins Zentrum für Kinderleberkrankheiten des Kinderspitals Genf zu kommen, weil alle Patienten einer jährlichen Beurteilung unterzogen werden, die etwa zum Jahrestag ihrer Transplantation erfolgt. Hierbei handelt es sich um eine Routinebeurteilung durch das Transplantationsteam, die allerdings individuell auf jeden Patienten abgestimmt ist. Das bedeutet, dass Ihr Kind eine mehr oder weniger grosse Anzahl von Untersuchungen machen muss, je nach Krankenvorgeschichte und aktuellem Zustand. Unabhängig von der jährlichen Beurteilung raten wir jedem Patienten, sich regelmässig von einem Kinderarzt, einem Augenarzt, einem Zahnarzt und einem Dermatologen (zur Hautkrebserkennung) kontrollieren zu lassen.

Die jährliche Beurteilung umfasst mehrere Analysen und Untersuchungen, die im Folgenden näher beschrieben sind:

 

 

GEWICHT UND GRÖSSE

Das Gewicht und die Grösse werden als Erstes gemessen, wenn ein transplantiertes Kind zur Untersuchung zurückkommt. Diese Werte sind ganz wichtig zur Einschätzung des Wachstums und des Aufholens des Kindes im Hinblick auf das Gewicht-Längen-Verhältnis.

 

 

BLUTUNTERSUCHUNG

Die Blutuntersuchung umfasst ein grosses Blutbild, den Gehalt an Ciclosporin (Neoral), an Tacrolimus (Prograf), an Prednison und an Mycophenolat (Cellcept) sowie die Blutchemie.

Grosses Blutbild, Blutgasanalyse, Hämostase, CRP

Das grosse Blutbild umfasst auch die Werte des C-reaktiven Proteins (CRP), der Retikulozyten, der Blutgasanalyse und die der Hämatose. Es ist hilfreich, beim Aufdecken eventueller Auswirkungen der Immunsuppressiva auf die drei zellulären Bestandteile des Blutes: weisse Blutkörperchen, rote Blutkörperchen und Blutplättchen. Mit ihm lässt sich auch eine eventuelle Anämie aufdecken sowie ein infektiöser oder viraler Zustand. Auch andere Medikamente können das Blutbild beeinflussen.

  • Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein von der Leber bei Infektionen produziertes Blutprotein. Ein erhöhter CRP-Wert lässt somit auf das Vorhandensein einer Infektion schliessen.
  • Retikulozyten sind junge rote Blutkörperchen. Ihre Erhöhung deutet auf eine Kompensation des Knochenmarks im Falle von Anämie hin.
  • Anhand der Blutgasanalyse lassen sich der Säure-Basen-Haushalt und damit die Nierenfunktion beurteilen.
  • Die Werte bei der Hämostase verschaffen einen allgemeinen Überblick über die Leberfunktion. Sie sind das beste Spiegelbild der hepatozellulären Funktion. Denn die von der Leber produzierten Koagulationsfaktoren spiegeln recht gut ihre Funktionsweise wider, insbesondere der Faktor V und die Faktoren VII und X (die von ihr abhängen und schlecht synthetisiert werden, wenn ein Mangel an Vitamin K besteht).

Der Spiegel der Immunsuppressiva

In den bei transplantierten Kindern verschriebenen Mengen führen diese Medikamente niemals zu einer vollständigen Unterdrückung der Immunreaktion, so dass man sinnvollerweise von einer Immundepression, also einer Schwächung der Immunreaktion sprechen würde. Doch diese Medikamente haben zahlreiche Nebenwirkungen und verringern natürlich die Widerstandsfähigkeit gegen eine Infektion. Deshalb ist es ausserordentlich wichtig, die richtige Dosierung zu finden, um die Gratwanderung zwischen dem Risiko der Abstossung und dem Risiko einer Infektion zu meistern.

Blutchemie

Bei der Blutchemie werden bestimmte Bestandteile des Blutes gemessen und folgende Werte analysiert:

  • Glukose: Wir beobachten den Glukosespiegel (Blutzucker), um die Möglichkeit einer Hyperglykämie auszuschliessen, denn die Mittel gegen Abstossungsreaktionen, insbesondere Prograf, Cellcept und Solu-Medrol können erhöhte Blutzuckerwerte hervorrufen.
  • Natrium (Na), Phosphate, Harnstoff und Kreatinin: Diese Werte spiegeln die Nierenfunktion und den Wasserhaushalt wider.
  • Aspartat-Aminotransferase (ASAT) und Alanin-Aminotransferase (ALAT): ASAT und ALAT sind Leberenzyme, anhand von deren Werten sich einschätzen lässt, ob die Leberzellen leiden.
  • Gamma-Glutamyltransferase (Gamma-GT): Die Gamma-GT ist ebenfalls ein Leberenzym. Sie ist der feinste Marker der Gallenwege und gibt Aufschluss darüber, ob die Gallengänge leiden. Eine Erhöhung des Gamma-GT im Blut lässt auf eine Cholestase schliessen.
  • Bilirubin und konjugiertes Bilirubin: Bilirubin ist ein gelber Farbstoff, dessen anormale Ansammlung im Blut und im Gewebe (Cholestase) auf einen Ikterus (oder „Gelbsucht“) hindeuten, deren Ursachen sehr unterschiedlich sein können. Die Erhöhung von konjugiertem Bilirubin ist ebenfalls ein Hinweis auf eine Cholestase. Normalerweise wird konjugiertes Bilirubin von der Galle in den Darm ausgeschieden. Bei einem Rückstau von konjugiertem Bilirubin, sei es innerhalb oder ausserhalb der Leber, gelangt es in das Blut statt in den Darm.
  • Alkalische Phosphatase: Die alkalische Phosphatase ist ein Gallenmarker beim Erwachsenen und ein Knochenmarker beim Kind.
  • Kalzium: Wir überwachen den Rückgang des Kalziumspiegels im Blut, der durch eine Leberinsuffizienz oder die Behandlung mit Immunsuppressiva bedingt sein kann. Es wird eine Ersatztherapie eingeleitet, wenn der Kalziumspiegel zu niedrig ist.
  • Calcitriol, auch 1,25-Dihydroxycholecalciferol oder 1,25-Dihydroxyvitamin D genannt : Calcitriol ist ein von Leber und Niere auf der Basis von Vitamin D synthetisiertes Hormon. Es erhöht den Kalziumgehalt des Blutes und die Erneuerung von Kalzium in den Knochen. Wenn die Analysen eine Störung dieses Hormons im Blut ergeben, wird eine Ersatztherapie mit Vitamin D empfohlen.
  • Parathormon (PTH) : Das PTH ist ein von den Nebenschilddrüsen synthetisiertes Hormon. Es spielt zusammen mit Calcitriol eine Schlüsselrolle beim Phosphor-Kalzium-Stoffwechsel und ermöglicht auf diese Weise, die Skelettbilanz zu vervollständigen. Eine Erhöhung von PTH im Blut deutet somit auf Probleme mit dem Phosphor-Kalzium-Stoffwechsel hin.
  • Magnesium : Der Magnesiumspiegel im Blut wird ebenfalls von der Behandlung mit Immunsuppressiva beeinflusst. Wenn der Magnesiumgehalt im Blut zurückgeht, wird eine tägliche Ersatztherapie mit Magnesium erforderlich.
  • Eisen, Retinol (Vitamin A) und Tocopherol (Vitamin E) : Ihr Gehalt im Blut ist bei Kindern, die an einer Leberkrankheit leiden, oft verringert. Denn Vitamin A und Vitamin E brauchen, wie auch Vitamin K, das Vorhandensein von Gallensäuren im Darm, um korrekt absorbiert zu werden.
  • Albumin : Albumin ist ein von der Leber synthetisiertes Protein. Sein Gehalt im Blut spiegelt die Synthesefähigkeit der Leber und den Ernährungszustand des Kindes wider.
  • Lipidstatus : Dieser Status kann durch die Einnahme von Immunsuppressiva verändert und durch bestimmte Leberkrankheiten und durch Fehlernährung gestört werden.

Immunologische Untersuchungen

Immunoglobuline A, G und M (IgA, IgG und IgM): Immunoglobuline sind Proteine, die eine wichtige Rolle bei den Interaktionen der Zellen spielen, die in das Immunsystem eingebunden sind. Die IgM werden von den weissen Blutkörperchen gebildet, wenn sie zum ersten Mal ein Virus sehen, und die IgG werden von den weissen Blutkörperchen gebildet, wenn sie wiederholt mit demselben Virus konfrontiert werden. Die IgA werden ebenfalls von den weissen Blutkörperchen in den Schleimhäuten gebildet, wo sie eine erste Immunbarriere gegen Giftstoffe und infektiöse Substanzen, die beispielsweise im Darm vorhanden sein können, bilden.

  • Anti-LKMAntikörper : Antikörper, die bei einer so genannten Autoimmunhepatitis vorhanden sind.
  • Protein-Elektrophorese : Verteilung der Proteine im Blut.
  • Antikörper gegen glatte Muskulatur : Antikörper, die bei einer so genannten Autoimmunhepatitis vorhanden sind.
  • Antikernfaktor : Bei zahlreichen Autoimmunkrankheiten vorhandene Antikörper.

Virusserologie

Bei der Virusserologie wird die Immunität gegen bestimmte Viren oder Bakterien beurteilt. Sie kann ausserdem genutzt werden, um die Wirksamkeit einer Impfung zu überprüfen oder um eine Autoimmunkrankheit zu diagnostizieren. In der Regel wurden alle transplantierten Patienten vor der Lebertransplantation geimpft. Da jedoch die Immunsuppression das immunologische Gedächtnis unterdrückt, muss eine Kontrolle des Immunzustands durchgeführt werden.

  • Zytomegalievirus (ZMV): Dieses Virus hat eine Affinität zur Leber und ruft Hepatitis hervor. Es ist an sich nicht unbedingt krankheitserregend, da es zahlreiche gesunde Träger in der Bevölkerung gibt. Es kann jedoch aggressiver sein bei Patienten, die mit Immunsuppressiva behandelt werden, und kann bei ihnen Abstossungsreaktionen hervorrufen. Wir kontrollieren den ZMV-Spiegel im Blut und behandeln ihn, wenn er zu hoch ist.
  • Adenoviren: Adenoviren sind in der Natur sehr stark verbreitet. Sie verursachen in der Regel unerkannte oder gutmütige Infektionen (Rachenentzündung, Bronchitis, Bindehautentzündung, Grippe, Magen-Darmentzündung usw.), können aber bei einem immungeschwächten Patienten auch schwere Krankheiten auslösen. Adenoviren können Leberbeschwerden auslösen und damit eine kleine Veränderung bei den Lebertests erklären.
  • Epstein-Barr-Virus (EBV): Dieses Virus kann eine Vermehrung der weissen Blutkörperchen hervorrufen und ein Lymphon nach sich ziehen. Der EBV-Spiegel im Blut wird regelmässig kontrolliert, um im Falle einer Erhöhung die Immunsuppression zu verringern, damit der Organismus das Virus bekämpfen kann.
  • Hepatitis A und B: Es wird überprüft, ob die Kinder gegen Hepatitis B immun sind, auf die das Vorhandensein von Anti-HB-Antikörpern hindeutet.

 

URINUNTERSUCHUNG

Die Anwendung von für die Nieren potenziell toxischen Immunsuppressiva erfordert häufige Kontrollen und eine möglichst geringfügige Anpassung der Medikation.

Kreatinin-Clearance: Die Kreatinin-Clearance misst die Fähigkeit der glomerulären Filtration, d. h. die Filterung des Blutes durch die Nierenkörperchen (Glomeruli). Der Kreatinin-Spiegel im Urin gibt also Aufschluss über die Menge an Blut, die gefiltert wurde. Will man sich ein Bild von der glomerulären Filterung machen, misst man die Kreatinin-Clearance an Urin, der über 24 Stunden gesammelt wurde. Aus multifaktoriellen Gründen ist sie im ersten Monat nach der Transplantation stark abgesenkt und normalisiert sich anschliessend wieder je nach Tacrolimus- oder Ciclosporin-Spiegel im Blut. Der Kreatinin-Spiegel im Blut muss jedoch regelmässig verfolgt werden, weil die toxischen Auswirkungen auf die Nieren langfristig spürbar werden können.

Inulin-Clearance: So wie das Kreatinin ist auch das Inulin ein Molekül, das Aufschluss über die glomeruläre Filtration gibt, indem man den Urin von 24 Stunden analysiert.

Wünschenswert ist die Sammlung von Urin von 24 Stunden, aber 12 Stunden sind bereits ausreichend.  Ein Spoturin ist eine Untersuchung des Spontanurins, die Aufschluss über die Ausscheidung von Phosphaten und über die Reabsorption von Natrium gibt. Analysiert wird die Ablagerung, die man bei der Zentrifugation einer Urinprobe erhält. Durch diese Untersuchung erhalten wir Aufschluss über das Vorhandensein von Proteinen oder Zellen im Blut.

 

LEBERBIOPSIE

Dank der Leberbiopsie können wir uns unter dem Mikroskop ein Bild von der Leber machen.

Indikation: nach einer Transplantation muss häufig eine Punktionsbiopsie der Leber durchgeführt werden. Dafür gibt unterschiedliche Indikationen, die häufigsten sind abweichende Leberwerte und die Frage nach Akzeptanz oder Abstossung des Transplantats. Wenn der Hepatologe es für notwendig hält und aufgrund der Tatsache, dass die Laborwerte nicht immer die reelle Situation widerspiegeln, wird in einigen Fällen auch ohne abweichende Leberwerte eine Biopsie vorgenommen. Eine „vorschriftsmässige“ Biopsie wird 5 und 10 Jahre nach der Transplantation und vor der Übernahme durch das Erwachsenen-Team gemacht. Diese Biopsien ermöglichen eine kontinuierliche Kontrolle der transplantierten Leber.

Technik:es handelt sich um einen von einem Hepatologen durchgeführten Eingriff im OP unter Vollnarkose.Nach der Desinfektion der Haut wird ein wenige Millimeter langer Schnitt gemacht. Durch diesen Einschnitt wird eine spezielle Biopsienadel für die Leber eingeführt, durch die ein Gewebezylinder von ungefähr 2 cm Länge und 1,5 mm Durchmesser entnommen werden kann.Diese Gewebeprobe wird anschliessend zur Analyse in ein Labor geschickt.

Vorbereitung: vor jeder Punktionsbiopsie der Leber wird eine Markierung per Ultraschall vorgenommen. Die Markierung durch Ultraschall wird von Radiologen am Vortag oder einige Stunden vor dem Eingriff durchgeführt. Wie bei allen Ultraschalluntersuchungen der Leber, darf der Patient mindestens 4 Stunden vorher nichts gegessen haben.Vor der Punktionsbiopsie der Leber muss eine Blutprobe zur Überprüfung der Blutgerinnung durchgeführt werden.Abhängig vom Krankheitsbild des Patienten ist eine Antibiotikatherapie während und 24 – 48 Stunden nach dem Eingriff erforderlich.

Operationsrisiken und weitere Behandlung:das Hauptrisiko bei der Punktionsbiopsie der Leber sind die Blutungen. Dieses Risiko existiert, ist aber nicht besonders hoch und Probleme treten vor allen Dingen während und 24 Stunden nach dem Eingriff auf.

Daher ist eine 24-stündige Überwachung im Krankenhaus erforderlich. Während dieser Zeit darf der Patient aufstehen und Nahrung zu sich nehmen, sobald die Narkose es zulässt. 4 Stunden nach dem Eingriff wird eine Blutprobe genommen, um die Hämoglobin- und Trombozytenwerte zu überprüfen.

 

WEITERE UNTERSUCHUNGEN

Elektrokardiogramm (EKG) :   Beurteilung der Herzfunktion bei einem Kind mit Bluthochdruck.

24-Stunden-Blutdruckmessung : Zum Aufdecken von Bluthochdruck als Nebenwirkung der Behandlung mit Immunsuppressiva oder als Zeichen für eine Schädigung der Nieren. Wenn die Ärzte es für angezeigt halten, nehmen Sie ein Gerät zur 24-Stunden-Blutdruckmessung mit nach Hause, um abzuklären, ob Ihr Kind Bluthochdruck hat. Diese Untersuchung muss unbedingt im gewohnten Umfeld ausserhalb des Spitals erfolgen, das einen gewissen Stressfaktor darstellt, der die Diagnose verfälschen könnte.

Röntgenaufnahme des Thorax : Wenn Ihr Kind Lungenprobleme hatte.

Bestimmung des Skelettalters : Röntgenaufnahme der Hand, um zu bestimmen, ob der Reifegrad der Knochen, dem chronologischen Alter entspricht.

Mineralometrie : Bei Kindern mit Leberkrankheiten liegt oft ein Defizit bei der Knochenmineralisierung vor. Ab dem Alter von 5 Jahren können wir eine Mineralometrie vornehmen, um die Notwendigkeit einer Behandlung zu klären.

Bauchultraschall (Doppler-Ultraschall) : Mit dieser Untersuchung können das Implantat, seine Gefässe und die Gallengänge beurteilt werden. Sie ermöglicht ausserdem, den Aszites zu überwachen.

Untersuchung der psychomotorischen Entwicklung : Die Kinder werden regelmässig von der Entwicklungsabteilung (Unité de Développement, UD) beurteilt. Aus sprachlichen Gründen werden deutschsprachige Kinder in der Regel in ihrem Heimatkanton beurteilt.