Evaluation annuelle

 

Indépendamment de l’endroit ou vous vivez, il vous est demandé de retourner une fois par an au Centre Suisse des Maladies du Foie de l’Enfant de l’Hôpital des Enfants de Genève pour le suivi, car tous les patients sont soumis à une évaluation annuelle autour de la date anniversaire de leur greffe. Il s’agit d’une évaluation de routine effectuée par l’équipe de greffe, mais individualisée pour chaque patient. Cela signifie que votre enfant subit un nombre d’analyses plus ou moins élevé en fonction de ses antécédents médicaux et de son état de santé du moment. Indépendamment de l’évaluation annuelle, nous conseillons à chaque patient de se faire contrôler régulièrement par un pédiatre, un ophtalmologue, un dentiste et un dermatologue (pour le dépistage du cancer de la peau).

L’évaluation annuelle comprend plusieurs analyses et examens qui sont détaillés ci-dessous :

 

 

POIDS ET TAILLE

Le poids et la taille sont les premières mesures que l’on prend lorsqu’un enfant greffé est de retour pour un bilan. Ces données sont très importantes pour évaluer la croissance et le rattrapage staturo-pondéral de l’enfant.

 

 

BILAN SANGUIN

Le bilan sanguin comprend la formule sanguine complète (FSC), le taux de ciclosporine (Neoral), de tacrolimus (Prograf), de prednisone et de mycophénolate (Cellcept), ainsi que la chimie sanguine.

La formule sanguine complète, Gazométrie, Hemostase, CRP

La formule sanguine complète inclut les valeurs de la C-réactive Protéine (CRP), des réticulocytes, de la gazométrie et celles en hémostase. Elle est utile pour repérer les éventuelles répercussions des immunosuppresseurs sur les trois lignées du sang : les globules blancs, les globules rouges et les plaquettes. Elle permet également de mettre à jour une éventuelle anémie, ainsi qu’un état infectieux ou viral. D’autres médicaments peuvent aussi   peuvent influer sur la formule sanguine.

  • La C-réactive Protéine (CRP)  est une protéine du sang fabriqué par le foie en cas d’infection. Un taux élevé de CRP suggère donc la présence d’une infection.
  • Les réticulocytes sont la forme jeune des globules rouges. Leur augmentation indique quel la moelle osseuse compense en cas d’anémie.
  • La gazométrie  permet d’évaluer l’équilibre acide-base et donc la fonction rénale.
  • Les valeurs en hémostase permettent un survol global de la fonction hépatique: elles constituent le meilleur reflet de la fonction hépatocellulaire. En effet, les facteurs de coagulation produits par le foie sont un bon reflet de la fonction de celui-ci, en particulier le facteur V, et les facteurs VII et X (qui eux en dépendent, étant mal synthétisés lorsqu’il y a déficit en vitamine K).

Le taux d’immunosuppresseurs

Aux taux prescrits chez les enfants greffés du foie, ces médicaments ne vont jamais jusqu’à provoquer l’immunosuppression totale, il serait donc plus juste de parler d’immunodépression. Il n’en reste pas moins que ces médicaments ayant de multiples effets secondaires et diminuant bien entendu la résistance à l’infection, il est donc extrêmement important de trouver le dosage précis qui permette de se situer sur la fine ligne de crête entre risque de rejet et risque d’infection.

Chimie sanguine

La chimie sanguine correspond à la mesure de certains composés dans le sang et comprend l’analyse des valeurs suivantes :

  • Glucose: nous surveillons le taux de glucose pour écarter l’éventualité d’une hyperglycémie, car les traitements antirejet, en particulier le Prograf, le Cellcept et le Solumédrol, peuvent provoquer des taux plus élevés de glucose dans le sang.
  • Sodium (Na), phosphates, urée et créatinine : ces valeurs reflètent la fonction rénale et l’équilibre hydrique.
  • Aspartate amino transférase (ASAT) et Alanine amino transférase (ALAT): les ASAT et les ALAT sont des enzymes hépatiques, leurs valeurs permettent d’évaluer si les cellules du foie sont en souffrance.
  • Gamma glutamyl transférase (Gamma-GT): la Gamma-GT est aussi une enzyme hépatique. Elle est le plus fin marqueur des voies biliaires et indique si les cellules des canaux biliaires souffrent. Une hausse de la Gamma-GT dans le sang témoigne d’une cholestase.
  • Bilirubine et bilirubine conjuguée: la bilirubine est un pigment jaune, dont l’accumulation anormale dans le sang et les tissus (cholestase) signale un ictère (ou « jaunisse »), et dont les causes peuvent être très diverses. L’augmentation de la bilirubine conjuguée dans le sang est également l’indice d’une cholestase. Normalement, la bilirubine conjuguée est excrétée par la bile dans l’intestin. En cas de rétention de bilirubine conjuguée, soit intra-hépatique, soit extra-hépatique, celle-ci passe dans le sang plutôt que dans l’intestin.
  • Phosphatase alcaline: la phosphatase alcaline est un marqueur biliaire chez l’adulte, et marqueur osseux chez l’enfant.
  • Calcium: nous surveillons la diminution du taux de calcium dans le sang, qui  peut être due à  une insuffisance hépatique ou au traitement immunosuppresseur. Un traitement substitutif en Calcium est donné si le taux de calcium est trop bas.
  • Calcitriol, également appelé 1,25-dihydroxycholécalciférol ou 1,25-dihydroxyvitamine D : le calcitriol est une hormone synthétisée à partir de la vitamine D par le foie et par le rein. Elle augmente le taux du calcium dans le sang et le renouvellement du calcium osseux. Lorsque les analyses révèlent des perturbations du taux de cette hormone dans le sang, il est alors préconisé un traitement substitutif en vitamine D.
  • Hormone parathyroïdienne (PTH): la PTH est une hormone synthétisée par les glandes parathyroïdes. Avec le calcitriol, elle joue un rôle clé dans la régulation du métabolisme phosphocalcique et permet ainsi de compléter le bilan osseux. L’augmentation de la PTH dans le sang révèle donc des problèmes liés au métabolisme phosphocalcique.
  • Magnésium: le taux de magnésium sanguin est lui aussi affecté par le traitement immunosuppresseur. Lorsque son taux diminue dans le sang, une substitution quotidienne en magnésium est alors nécessaire.
  • Fer, Rétinol (vitamine A) et Tocophérol (vitamine E): leur taux sanguins sont souvent diminués chez les enfants ayant une maladie hépatique. En effet, la vitamine A et la vitamine E, comme la vitamine K, ont besoin de la présence d’acides biliaires dans l’intestin pour être correctement absorbés.
  • Albumine: l’albumine est une protéine synthétisée par le foie. Son taux dans le sang reflète la capacité de synthèse du foie et l’état nutritionnel de l’enfant.
  • Bilan lipidique: ce bilan peut être altéré par la prise d’immunosuppresseurs, et peut aussi être perturbé par certaines maladies hépatiques et par de la malnutrition.

Analyses immunologiques

Immunoglobulines A, G et M (IgA, IgG et IgM) : les immunoglobulines sont des protéines qui ont un rôle crucial dans les interactions entre les cellules impliquées dans le système immunitaire. Les IgM sont produites par les globules blancs, lorsqu’ils voient un virus pour la première fois, et les IgG sont produites par les globules blancs, lorsqu’ils se trouvent de manière répétée devant le même virus. Les IgA sont aussi produites par les globules blancs au niveau des muqueuses, où elles constituent une première ligne de défense immunitaire contre les toxines et les agents infectieux présents par exemple dans l’intestin.

  • Anticorps anti-LKM : anticorps présents dans les hépatites dites auto-immunes.
  • Electrophorèse des protéines : distribution des protéines dans le sang.
  • Anticorps anti-Muscle-lisse : anticorps présents dans les hépatites dites auto-immunes.
  • Facteur anti-nucléaire (FAN): anticorps présents dans bon nombre de maladies auto-immunes.

Sérologies virales

La sérologie virale consiste à évaluer l’immunité contre certains virus ou certaines bactéries. Elle peut aussi être utilisée pour s’assurer de l’efficacité d’une vaccination ou pour diagnostiquer une maladie auto-immune. Généralement, tous les patients greffés ont été vaccinés avant la transplantation hépatique, mais l’immunosuppression inhibant la mémoire immunologique, il est nécessaire de faire un contrôle de leur état d’immunité.

  • Cytomégalovirus (CMV): ce virus a une affinité pour le foie et provoque des hépatites. En soi, il n’est pas forcément pathogène, car il existe de très nombreux porteurs sains dans la population. Il peut toutefois être plus agressif chez un patient sous médicaments immunosuppresseurs et peut déclencher des rejets. Nous contrôlons le taux de CMV dans le sang pour le traiter si les taux sanguins sont trop élevés.
  • Adénovirus : les  adénovirus sont des virus très répandus dans la nature. Ils provoquent des infections généralement inapparentes ou bénignes (pharyngite, bronchite, conjonctivite, grippe, gastro-entérite, etc.), mais peuvent entraîner des maladies sévères chez un patient immunodéprimé. Les adénovirus peuvent causer des atteintes hépatiques, donc expliquer une petite altération des tests hépatiques.
  • Virus Epstein Barr (EBV) : ce virus peut provoquer la prolifération des globules blancs, et pourrait  entraîner un lymphome. Les taux d’EBV dans le sang sont suivis régulièrement, car s’ils sont à la hausse, on baisse l’immunosuppression, afin que l’organisme puisse lutter contre le virus.
  • Hépatite A et B : les enfants sont suivis pour vérifier qu’ils soient porteurs d’une immunité contre l’hépatite B, dont la signature est un anticorps anti-HBs.

 

 

BILAN URINAIRE

L’utilisation d’immunosuppresseurs potentiellement toxiques pour les reins nécessite des contrôles fréquents et une adaptation médicamenteuse la plus parcimonieuse possible.

Clearance à la créatinine : la clearance à la créatinine mesure la capacité de filtration glomérulaire, c’est-à-dire la filtration du sang par le glomérule du rein. Le taux de créatinine dans l’urine témoigne donc de la quantité de sang qui a été filtrée. Si l’on veut un reflet de la filtration glomérulaire, on mesure la clearance à la créatinine établie sur une récolte de 24 heures. Pour des raisons multifactorielles, elle est très abaissée lors du premier mois post-greffe et elle se normalise par la suite en fonction du taux sanguin de tacrolimus ou de ciclosporine. Il est toutefois impératif de suivre régulièrement son taux dans les urines, car les effets toxiques sur les reins peuvent se faire ressentir à long terme.

Clearance à l’inuline : comme la créatinine, l’insuline est une molécule qui témoigne de la capacité de filtration glomérulaire en effectuant une récolte urinaire sur 24h.

Pour une récolte de 24h, 24 heures est la durée souhaitée, mais 12 heures sont déjà suffisantes.  Un spot urinaire est un examen instantané des urines  qui va donner le taux d’excrétion des phosphates et celui de réabsorption du Na. Le sédiment vrai est l’analyse du dépôt obtenu par centrifugation de l’échantillon d’urine. Cet examen nous renseigne sur la présence de protéines ou de cellules dans l’urine dans l’urine.

 

 

PONCTION BIOPSIE DU FOIE

La biopsie hépatique nous permet d’avoir une image du foie sous microscope.

Indication : après la greffe on doit souvent procéder à une ponction-biopsie du foie (PBF). Les indications varient, la plus fréquente étant la perturbation des tests hépatiques et la nécessité de confirmer ou infirmer un rejet. D’autres fois, la biopsie est effectuée même sans perturbation des valeurs de laboratoire, si l’hépatologue le juge nécessaire, et étant donné que les tests hépatiques ne sont pas toujours indicateurs de la situation réelle du foie.  Finalement, des biopsies « protocolaires » sont effectuées à 5 et 10 ans après la greffe ainsi qu’avant la transition vers l’équipe des adultes. Ces biopsies nous permettent de visualiser l’évolution du foie à distance de la greffe.

Technique :il s’agit d’un geste effectué par les hépatologues sous anesthésie générale au bloc opératoire. Après désinfection de la peau on incise la peau sur quelques millimètres et à travers cet orifice on introduit une aiguille spéciale pour des biopsies du foie qui nous permet de prélever une « carotte » d’environ 2cm de longueur et 1.5mm de diamètre. Ce tissu est par la suite envoyé au laboratoire pour être analysé.

Préparation :la ponction-biopsie du foie est effectuée après repérage échographique. L’échographie de repérage est effectuée par les radiologues la veille du geste ou quelques heures avant et, comme toutes les échographies du foie, nécessite une mise à jeun de minimum 4hr.A noter qu’avant la ponction-biopsie du foie une prise de sang est nécessaire pour vérifier la coagulation. Parfois, en fonction de la pathologie du patient, un traitement par antibiotique est nécessaire pendant le geste et pendant 24-48hr après le geste.

Risques et suites :le risque principal de la ponction-biopsie du foie est le saignement. Ce risque n’est pas très fréquent mais existe et est plus élevé pendant les 24hr après le geste.Pour cette raison une surveillance à l’hôpital est indispensable pendant 24hr. Durant ce temps le patient peut s’alimenter dès que l’anesthésie le permet et se mobiliser librement. Une prise de sang 4h après le geste permet de surveiller le taux d’hémoglobine et les plaquettes.

 

AUTRES EXAMENS FAISANT PARTIE DU BILAN

Electrocardiogramme (ECG):   pour évaluer la fonction cardiaque chez l’enfant ayant présenté une hypertension.

Mesure de la tension artérielle (TA) sur 24 h: pour rechercher une possible hypertension artérielle, qui serait secondaire au traitement immunosuppresseur, ou qui pourrait refléter une atteinte rénale.  Si les médecins estiment que c’est indiqué, vous rentrerez à domicile avec un appareil de TA sur 24h pour évaluer si votre enfant présente une hypertension. Il est indispensable de faire cet examen dans son milieu normal, en dehors de l’hôpital, qui représente un facteur de stress, et qui peut donc amener à des diagnostics erronés.

Radiographie du thorax : si votre enfant a présenté des problèmes pulmonaires.

Détermination de l’âge osseux: radiographie de la main pour déterminer si la maturation osseuse est proportionnelle à l’âge chronologique.

Minéralométrie: les enfants malades du foie ont souvent un retard de minéralisation osseuse. Des l’âge de 5 ans, nous pouvons effectuer une minéralométrie, afin d’évaluer la nécessité d’un traitement.

Echographie abdominale (Echo Doppler): cet examen permet d’évaluer le greffon, ses vaisseaux, et les voies biliaires. Il permet également de surveiller l’ascite.

Bilan psychologique : l’équipe de pédopsychiatrie travaille conjointement avec l’équipe de gastroentérologie et de chirurgie pour suivre les enfants atteints de pathologies hépatiques et leurs familles. Elle intervient notamment lors du bilan pré-greffe, en période de greffe si cela est nécessaire,  puis lors des bilans réguliers.

Bilan du développement psychomoteur : les enfants sont régulièrement évalués par l’équipe de l’Unité de Développement (UD). Pour des raisons linguistiques, les enfants germanophones sont évalués généralement dans leur canton.